Imię (*)
Nazwisko (*)
E-mail (*)
Nr telefonu (*)
Data urodzin (*)
PESEL (*)
Kod pocztowy (*)
Miasto (*)
Ulica (*)
Numer domu/mieszkania (*)
Wybierz lekarza (*)Tomasz Korczyński Anna Karpińska
Wybierz pielęgniarkę / pielęgniarzaOskar Skierczyński Ilona Mikulec-Skierczyńska Barbara Grosicka
Wybierz położną (dotyczy kobiet)------Barbara Frączak Bożena SzczecinaAnna Walczak
Wybór świadczeniobiorcyPoraz pierwszy lub drugi Poraz trzeci i kolejny
Wybór lekarza/pielęgniarki/położnejPoraz pierwszy lub drugi | Poraz trzeci i kolejny
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CM Woronicza Sp z.o.o. celem poprawnego złożenia deklaracji.
Pobierz plik PDF a następnie podpisz go Profilem Zaufanym. Pobierz podpisany dokument w formacie XML i prześlij na adres [email protected]
UWAGA!Ze względu na panującą w kraju sytuację epidemiologiczną dozwolone jest wydrukowanie wypełnionego formularza, podpisanie go własnoręcznie i wysłanie skanu dokumentu na adres [email protected]
⇒ Podpisz Profilem Zaufanym ⇒