Zostań naszym pacjentem

Strona główna/Zostań naszym pacjentem
Zostań naszym pacjentem2020-10-13T11:54:47+02:00



Dołącz do nas! Wypełnij formularz ↓ i skorzystaj z bezpłatnej opieki zdrowotnej bez wychodzenia z domu.

Imię (*)

Nazwisko (*)

E-mail (*)

Nr telefonu (*)

Data urodzin (*)

PESEL (*)

Kod pocztowy (*)

Miasto (*)

Ulica (*)

Numer domu/mieszkania (*)

Wybierz lekarza (*)

Wybierz pielęgniarkę / pielęgniarza

Wybierz położną (dotyczy kobiet)

Wybór świadczeniobiorcy

Wybór lekarza/pielęgniarki/położnej
|

Pobierz plik PDF a następnie podpisz go Profilem Zaufanym.
Pobierz podpisany dokument w formacie XML i prześlij na adres DEKLARACJE@CMWORONICZA.pl

UWAGA!
Ze względu na panującą w kraju sytuację epidemiologiczną dozwolone jest wydrukowanie wypełnionego formularza, podpisanie go własnoręcznie i wysłanie skanu dokumentu na adres DEKLARACJE@CMWORONICZA.pl

Podpisz Profilem Zaufanym