Zostań naszym pacjentem

Imię (*)

Nazwisko (*)

E-mail (*)

Nr telefonu (*)

Data urodzin (*)

PESEL (*)

Kod pocztowy (*)

Miasto (*)

Ulica (*)

Numer domu/mieszkania (*)

Wybierz lekarza (*)
Tomasz Korczyński Anna Karpińska

Wybierz pielęgniarkę / pielęgniarza
Oskar Skierczyński Ilona Mikulec-Skierczyńska Barbara Grosicka

Wybierz położną (dotyczy kobiet)
------Barbara Frączak Bożena SzczecinaAnna Walczak

Wybór świadczeniobiorcy
Poraz pierwszy lub drugi Poraz trzeci i kolejny

Wybór lekarza/pielęgniarki/położnej
Poraz pierwszy lub drugi | Poraz trzeci i kolejny

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez CM Woronicza Sp z.o.o. celem poprawnego złożenia deklaracji.

Pobierz plik PDF a następnie podpisz go Profilem Zaufanym.
Pobierz podpisany dokument w formacie XML i prześlij na adres [email protected]

UWAGA!
Ze względu na panującą w kraju sytuację epidemiologiczną dozwolone jest wydrukowanie wypełnionego formularza, podpisanie go własnoręcznie i wysłanie skanu dokumentu na adres [email protected]

⇒ Podpisz Profilem Zaufanym ⇒